Акушерское кровотечение и помощь при них

Профилактика возникновения акушерских кровотечений включает следующие мероприятия. Самое редкое заболевание болезнь Куру Болеют ей только представители племени фор Новой Гвинее Больной умирает от смеха Считается, что причиной возникновения болезни является поедание человеческого мозга. Акушерское кровотечение начинается внезапно и может усилиться при кашле или поднятии тяжести, при этом из половых путей начинает выделяться алая кровь, постепенно усиливаясь Часто у женщин этот период возникает слабость, анемия, путается сознание, и она может упасть обморок. При любой степени кровотечения необходимо вызвать бригаду скорой помощи, ведь во многих случаях потеря крови при беременности, при родах или послеродовом периоде могут спровоцировать смерть матери. Основными признаками нарушения гемодинамики при акушерских кровотечениях выступает нехватка общей циркуляции крови, результате чего нарушается водноэлектролитный и кислотнощелочной баланс.

Акушерские кровотечения могут начаться любой триместр беременности, поэтому женщине следует следить за своим состоянием и ежемесячно посещать лечащего врача Несвоевременное лечение кровопотери может привести к необратимым процессам и очень опасно не только для будущей матери, но и для плода. Любое акушерское кровотечение требует неотлагательной терапии Поэтому женщину госпитализируют стационар и принимают меры, чтобы устранить кровопотерю. Терапевтические меры зависят от объемности кровотечения и срока беременности В некоторых случаях необходимо хирургическое вмешательство, вплоть до удаления женского органа матки Консервативная терапия заключается остановке кровотечения при помощи ингибиторов фибринолиза Эти препараты останавливают естественным путем образующие сгустки крови Также вену вводятся вводные растворы для того, чтобы повысить артериальное давление. При низком расположении плаценты, так как она перекрывает выход плода из матки. Изменение показателей сердечного ритма плода ускорение более 160 уд мин или замедление менее 120 уд. Анализ акушерскогинекологического анамнеза перенесенные гинекологические заболевания, оперативные вмешательства, беременности, роды, их особенности, исходы, особенности течения данной беременности. Осмотр шейки матки зеркалах врач с помощью влагалищного зеркала осматривает шейку матки на наличие доброкачественных или злокачественных образований, эктопии нарушения строения слизистого слоя шейки матки, разрывов. Венчают эту пирамиду перинатальные центры, оснащенные продвинутыми специалистами и технологиями Так гласит официальная доктрина Под нее проделана большая методическая работа виде министерских приказов и порядков оказания помощи А также различных рекомендаций. Осуществить забор достаточного объема крови обычно не менее 20 мл для определения группы и Rhфактора, совмещения крови и проведения лабораторных анализов общего анализа крови, протромбинового и активированного частичного тромбопластинового времени, биохимических показателей, том числе и лактата, ионизированного кальция, тромбоэластограммы. Назначение антибиотиков показано как случае проведения хирургических вмешательств антибиотикопрофилактика, так и случае послеродового кровотечения В зависимости от клинической ситуации обычно назначают цефалоспорины I III поколения.

Артериальная гипотония положении лежа свидетельствует о большой кровопотере 3035. Солевые растворы имеют избыток хлора, развивается ацидоз Который, свою очередь, также усиливает нарушения свертывания В условиях нормально функционирующего кровообращения, эритроциты, имея большую массу, условиях ламинарного потока оттесняют тромбоциты к стенкам сосуда, обеспечивая последним адгезию с эндотелием случае его повреждения И облегчают тем самым формирование тромба Кроме этого, эритроциты могут сами высвобождать прокоагулянты Этот механизм начинает страдать, когда гематокрит падает ниже. Учитывая, что вместе с препаратами крови вводится много цитрата натрия, существует вероятность снижения уровня ионизированного кальция крови Если нет возможности контролировать уровень ионизированногот кальция, для предотвращения цитратной интоксикации используют глюконат кальция 10 10 мл на каждый литр препаратов крови или хлорид кальция 10 3 мл на каждый литр. Рекомбинантный активированный VII фактор свертывания Эптаког альфа НовоСевен, применяют при неэффективности традиционной терапии Результаты улучшаются, если уровень фибриногена 1, а лучше 2 Первая доза составляет 90 мкг кг массы тела больного, вводят в струйно Значительно повышает риск тромботических осложнений И, возможно, ближайшие годы будет исключен из протоколов лечения кровотечений Мы также не можем подтвердить высокую эффективность назначения VII фактора при кровотечениях, да и стоимость препарата крайне высока. У больных гипокоагуляция может быстро сменяется гиперкоагуляцией Для своевременной диагностики регулярно проводится тромбоэластография практически единственный доступный лабораторный метод, позволяющий судить об изменениях гемостаза реальном режиме времени Для профилактики тромбозов и эмболий используются низкомолекулярные гепарины, обычно назначаемые через 1224 часов после остановки кровотечения.

Состояние больных с выкидышами зависит от выраженности и длительности кровотечения, сроков беременности, наличия у беременной гипохромной анемии сопутствующей экстрагенитальной патологии У некотроых пациенток с самопроизвольным абортом при кровопотере более 1000 мл развивается геморрагический. Ведущие симптомы при нарушенной трубной беременности мажущие кровянистые выделения из половых путей на фоне задержки менструации боли внизу живота или признаки острого живота. В акушерской практике проблематика кровотечений очень актуальна Ведь массивная кровопотеря может стать не только причиной гибели плода, но и является угрожающим состоянием для жизни женщины. Те же состояния являются причинами кровопотерь во втором периоде родового процесса Третий период родов, то есть отделение плаценты, сопровождается массивными акушерскими кровотечениями нижеперечисленных случаях. Любое кровотечение требует незамедлительной транспортировки стационар Лечение акушерских кровотечений должно подразумевать осуществление нижеперечисленных этапов. Все манипуляции, направленные на устранение кровопотери, должны проводиться очень быстро Терапевтическая тактика напрямую зависит от объема кровопотери и срока беременности Часто необходима хирургическая остановка кровотечения При невозможности устранить массивное кровотечение показано удаление матки Например, при гипо и атоничной матке послеродовом периоде, когда нет эффектов от утеротонических препаратов. Неотложная помощь при появлении акушерских кровотечений заключается борьбе с гиповолемическим шоком Для этого применяют инфузионную терапию различными растворами С целью попытки остановить кровотечения внутривенно вводят Дицинон, аминокапроновую и транексамовую кислоту, НовоСэвен. Причины появления акушерских кровотечений могут быть различными Это и внематочная беременность и выкидыш, если речь идёт о кровотечениях, наблюдающихся первой половине беременности Когда наступает её вторая половина, кровотечения могут происходить по причине преждевременного отхождения плаценты.

Изменяется сердцебиение вынашиваемого ребёнка Отмечается его ускорение или снижение. Акушерские кровотечения, на каком бы этапе они не наблюдались, требуют оказания женщине неотложной помощи Если дело происходит городе, бывает достаточно обратиться к участковому врачугинекологу или прибегнуть к помощи женской консультации Очень часто при обнаружении у женщины акушерских кровотечений она помещается соответствующее медицинское учреждение Если такие кровотечения отмечаются на поздних сроках беременности, женщину помещают родильное отделение. Если приходится сопровождать на дальние расстояния пациентку, которая находится на больших сроках беременности, акушерка должна быть готовой при необходимости принимать роды Для этого следует иметь при себе весь необходимый для этого набор материалов. Прежде всего восстанавливается системная гидродинамика, для чего пациентке вводятся специальные растворы Это растворы крахмала оксиэтилированного, гекстрана и волекана Эта мера обеспечит снижение интенсивности свёртывания крови внутри сосудов, а также снизит концентрацию активности факторов, обеспечивающих свёртываемость плазмы. Необходимо быстро вводить донорскую плазму свежей заморозки, применяя для прикрытия риополиглюкин Его доза рассчитывается, исходя из расчета 15 миллилитров на килограмм веса человека Плазма предназначена для того, чтобы полноценно восстанавливать гомеостатический потенциал крови.

Проведение профилактики акушерских кровотечений базируется на нескольких основных принципах. Беременная женщина должна быть своевременно поставлена на учёт женскую консультацию Как правило, это делается до 12 недель беременности. Беременные женщины обязательно должны заниматься лечебной физкультурой На протяжении получаса сутки им показаны ходьба, растягивания и выполнение дыхательных упражнений. Наследственные или приобретенные дефекты системы гемостаза могут явиться причиной кровотечения как во время беременности, так и родах или послеродовом периоде. Помимо этого, причинами самопроизвольного аборта могут стать нарушения системы мать плацента плод и хромосомные нарушения. Беременные с любой клинической формой прерывания беременности должны лечиться стационаре.

Внематочная эктопическая беременность беременность, при которой оплодотворенная яйцеклетка развивается вне полости матки. По локализации внематочная беременность может быть маточной трубе, яичнике, шейке матки, рудиментарном роге при однорогой матке, брюшной полости По клиническому течению прогрессирующая и нарушенная случае разрыва плодовместилища наружного разрыв трубы, яичника или внутреннего трубный аборт. Ведущий симптом мажущие кровянистые выделения из половых путей на фоне задержки менструации, боли внизу живота или признаки острого живота. Беременность и роды, осложненные кровотечением при предлежании плаценты. Предлежание плаценты патология плаценты, при которой плацента частично или полностью перекрывает область внутреннего зева, оказывается на пути прохождения ребенка. Предрасполагающие факторы поздний гестоз, артериальная гипертензия, заболевания почек, осложненный акушерскогинекологический анамнез, миома матки, быстрое опорожнение матки при многоводии, многоплодии, крупном плоде травмы живота.

У плода быстро нарастают симптомы внутриутробной гипоксии При отслойке плаценты на треть и более плод всегда погибает. Причины массивная кровопотеря при гипо и атонии матки, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, эмболия околоплодными водами, длительное более 2 нед пребывание мертвого плода матке, гестоз, разрыв матки, кесарево сечение. Стимуляция сосудистотромбоцитарного звена гемостаза дицинон или этамзилат 4 мл, 0, 5 активного вещества, внутривенно. Использование транексамовой кислоты трансамча, циклоФ антиплазминового препарата дозе 500 750 мг на физиологическом растворе. Для улучшения почечного кровотока 10 мл 2, 4 раствора эуфиллина или 5 мл трентала. Периферическую вазоконстрикцию снимают введением 2 мл 2 раствора ношпы. Объем инфузионнотрансфузионной терапии зависит от объема кровопотери, показателей гематокрита, длительности шока При кровопотере объеме 1 объем переливаемых жидкостей должен быть больше потерянного объема крови 1, 5 раза при кровопотере 1, 5 литра 2 раза при кровопотере 2 2, 5 раза 75 от потерянного объема должны быть восстановлены первые 1 2 от начала кровотечения. Основные принципы оказания неотложной помощи при акушерских кровотечениях. Профилактика дистресссиндрома плода при кесаревом сечении ребенок умрет не от анемии которой не должно быть, а от болезни гиалиновых мембран Применяют глюкокортикостероиды преднизолон, дексаметазон 23 мг сутки, поддерживающая доза 1 мг. При неполном предлежании плаценты и тазовом предлежании плода выполняется кесарево сечение плановом порядке.

Во всех других случаях выполняется кесарево сечение и восполнение кровопотери. О неблагоприятном состоянии рубца на матке свидетельствуют угроза прерывания беременности и расположение плаценты области предполагаемого места рассечения матки при предыдущей операции Послеоперационные рубцы на матке можно считать состоятельными. По данным литературы, при введении синтетических коллоидных растворов полиглюкин и др нередко возникает сложное взаимодействие системы гемостаза и молекул инфузионных сред С одной стороны, происходит уменьшение интенсивности внутрисосудистого свертывания крови и темпа потребления прокоагулянтов и тромбоцитов, с другой значительное уменьшение концентрации активности факторов свертывания плазме и снижение общего гемостатического потенциала за счет гемодилюции, ингибирующего влияния молекул декстрана на ряд компонентов системы гемостаза тромбоциты, фактор Виллебранда, фибриноген Взаимодействие молекул коллоидных синтетических растворов носит, как правило, физикохимический характер и при их выведении путем стимуляции диуреза малыми дозами диуретиков не более 1020 мг активность прокоагулянтов и тромбоцитов восстанавливается. Учитывая развитие гипогликемии при массивной кровопотере, целесообразно включение инфузионнотрансфузионную терапию растворов концентрированных углеводов 10 20 Введение данных растворов способствует не только восстановлению энергетических ресурсов, но и потенцирует гемодинамический эффект. Плазмаферез используется при острой печеночной и начальных стадиях острой почечной недостаточности Применение данного метода позволяет осуществлять коррекцию нарушенной белоксинтезирующей функции печени, элиминацию билирубина и его производных, азотистых метаболитов Однако проведение плазмафереза у данной категории больных должно сопровождаться адекватным восполнением свежезамороженной плазмой или белковыми препаратами альбумин, протеин Детоксикация осуществляется на фоне гепатопротекторной терапии, глюкокортикоидов, витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, 1 го раствора глютаминовой кислоты, регуляции водноэлектролитного баланса крови. Все эти моменты можно избежать, если более широко использовать профилактические меры, особенно у женщин группы высокого риска по кровотечению. Предпочтение для аутоплазмодонорства у беременных объясняется следующим Известно, что существуют и другие виды аутогемоплазмодонорства, которые нашли широкое применение гинекологии Различают нормоволемическую и гиперволемическую гемодилюцию При данной методике во время оперативного вмешательства производят эксфузию крови количестве 500 800 мл с одновременной инфузией плазмозамещающих растворов равном объеме После достижения хирургического гемостаза заготовленная кровь реинфузируется при одновременном введении естественных и синтетических коллоидов соотношении 1 1 К этой методике имеются определенные противопоказания выраженная коронарная патология, эндогенные интоксикации, тяжелая почечная патология, обструктивные заболевания легких. Гиперволемическая гемодилюция заключается предварительном переливании растворов с высоким коллоидноосмотическим давлением альбумин, крахмал, реополиглюкин, которые улучшают тканевую перфузию, длительно циркулируют сосудистом русле Однако, по данным литературы, одним из противопоказаний является внутриутробное страдание плода, связи с этим к данной методике у беременных женщин необходимо относиться крайне осторожно. Пути решения проблемы профилактики и лечения кровотечений акушерстве. Второе решение разновидности аутогемоплазмодонорства предоперационная заготовка крови и ее компонентов управляемая гемодилюция интраоперационная реинфузия крови.

Наследственные или приобретенные дефекты системы гемостаза могут явиться причиной кровотечения, как во время беременности, так и родах или послеродовом периоде При отсутствии специфических мер профилактики дефекты системы гемостаза могут привести к массивной кровопотере родах. Несмотря на кажущуюся техническую простоту, данную операцию правильнее отнести к разряду сложных оперативных вмешательств Наиболее частым осложнением являются кровотечения и частота их 14 раз выше, чем после самопроизвольных родов. На показателях гематокрита основывается формула Нельсона Процентное отношение общего объема кровопотери рассчитывается следующим образом. В табл 13 представлена зависимость кровопотери от плотности крови и гематокрита. Выделяют консервативные ручное и инструментальное обследование полости матки, введение утеротонических средств, наружный массаж матки, введение тампона с эфиром задний свод влагалища, электростимуляция матки и оперативные кесарево сечение, ампутация и экстирпация матки, перевязка магистральных сосудов методы остановки кровотечения. В большинстве клиник принята следующая тактика лечение начинают с консервативных методов Если они эффективны, это проявляется сразу, если нет, то многочисленные манипуляции ведут лишь к потере времени Ручное инструментальное обследование полости матки осуществляется только один раз, проводится под качественным обезболиванием, чтобы не добавлять болевой компонент и не усугублять шок Эффективность этой манипуляции тем выше, чем раньше она осуществлена Кровопотеря более 800 мл, гипотензия длительностью более 30 мин резко снижают ее эффективность и результативность Отсутствие эффекта от ручного обследования чаще всего свидетельствует о коагулопатическом характере кровотечения и необходимости перехода к оперативным методам лечения и срочной коррекции нарушений системе гемокоагуляции. В последние годы ведущими учеными нашей страны ведется разработка принципов инфузионнотрансфузионной терапии при акушерских кровотечениях, среди которых важно отметить следующие. Можно сказать, что единственным поводом к трансфузии цельной консервированной крови момент оказания медицинской помощи больной служит полное отсутствие у врача других средств лечения.

В настоящее время клинической практике широко используются компоненты крови и препараты, полученные из крови Важнейшими показаниями к применению компонентов крови являются гиповолемия, клеточная и белковая недостаточность крови, а также нарушения гемостаза, реологических свойств крови, водноэлектролитного баланса, кислотнощелочного состояния, транскапиллярного обмена и интоксикация. При наличии выявленного иммунодефицита целесообразно введение иммуномодуляторов иммуноглобулин, Тактивин, декарис В последние годы повышение неспецифического иммунитета выявлено при использовании гелийнеонового лазера По данным литературы, условиях воздействия гелийнеонового лазера отмечается повышение синтеза иммуноглобулинов, изменение функции и структуры плазматических мембран лимфоцитов, увеличение числа молодых и бластных форм лимфоцитов, а также реологический эффект. Другой путь более широкое применение аутотрансфузии Известны следующие разновидности аутотрансфузии. Возврат излившейся во время операции крови применяли еще XIX веке В 1810 Англия провел серию экспериментов на собаках, а 1818 внедрил метод клиническую практику Кровь собирали бутыли, фильтровали через марлю и переливали больным Из 10 женщин с послеродовым кровотечением, которым было произведено переливание аутокрови, 5 выжили В 1914 эту методику применили при операции по поводу прервавшейся трубной беременности. В середине 1960х годов появились аппараты, работающие с помощью роликовых насосов Впервые такой аппарат был применен Г И Терезниковым Устройство представляло собой резервуаротстойник, который вмонтирован фильтр, присоединены резиновые трубки с двумя роликовыми насосами До сих пор используют простые и экономичные системы для сбора крови не только во время операции, но и после нее из дренируемых полостей Однако этом случае возникают проблемы, связанные с отмыванием эритроцитов, переливанием свободного гемоглобина, тканевого детрита и прокоагулянтов, преимущественно тромбопластина.

Преимуществом этой системы является удаление плазмы со всеми нежелательными компонентами, к которым относятся свободный гемоглобин плазмы, тромбопластические субстанции, тканевой детрит, а также антикоагулянт. Можно констатировать, что данный метод получения суспензии эритроцитов характеризуется хорошими технологическими качествами, позволяя производить очистку суспензии от аномальных эритроцитов, которые обычно наблюдаются цельной крови Помимо нормальной структуры, эритроциты обладают достаточными функциональными свойствами, делающими их способными к полноценному функционированию после реинфузии Наши исследования согласуются с данными Н Bernstein и соавт 1997, указывающими, что при обработке крови cellsaver происходит ее очистка от тканевых факторов плаценты и элементов амниотической жидкости. Несмотря на разностороннее и эффективное гемостатическое действие трансамчи, широкого распространения акушерстве данный препарат пока не получил, хотя хорошо зарекомендовал себя лечении меноррагий течение последних 20. Клинические проявления болезни Виллебранда крайне разнообразны Они включают кровотечения из десен, хирургических и посттравматических ран, меноррагии, желудочнокишечные кровотечения, образование синяков Кровоизлияния мышцы и суставные сумки, часто встречающиеся при гемофилии, при болезни Виллебранда наблюдаются редко. Акушерские кровотечения всегда были основной причиной материнской летальности, поэтому знание этого осложнения беременности является обязательным для любого человека, имеющего лечебный диплом. После проведения мероприятий по повышению сократительной способности матки матка сокращается, кровотечение прекращается через несколько минут небольшая порция крови матка сокращается и и так постепенно, небольшими порциями увеличивается кровопотеря и возникает геморрагический шок При этом варианте снижается бдительность персонала и именно они приводят чаще к летальному исходу так как нет своевременного возмещения кровопотери. Повторно оценить состояние женщины кровопотерю, возместить кровопотерю. По локализации внематочная беременность может быть маточной трубе, яичнике, шейке матки, рудиментарном роге при однорогой матке, брюшной полости По клиническому течению прогрессирующая и нарушенная случае разрыва плодовместилища наружного разрыв трубы, яичника или внутреннего трубный аборт.

Факторами риска развития эктопической беременности являются перенесенные ранее аднексит, эндомиометрит, аборты нарушение гормональной функции яичников генитальный инфантилизм эндометриоз перенесенные операции на внутренних половых органах. Выяснение акушерской ситуации срок беременности, наличие или отсутствие регулярной родовой деятельности. При этом причиной летального исхода являются не сами кровотечения, а их последствия массивные кровопотери, провоцирующие развитие геморрагического шока В связи с этим особую актуальность приобретает осведомленность медицинских работников об алгоритме действий случае возникновения акушерских кровопотерь, порядке и объеме оказываемой пациенткам помощи и средствах, применяемых при этом. II триместра предлежание или преждевременная отслойка плаценты, разрывы матки. Оказание специализированной помощи пациенткам с акушерскими кровопотерями проводится родовспомогательных учреждениях второго и третьего уровней перинатальной помощи, где обеспечено круглосуточное дежурство врачей акушеровгинекологов, анестезиологов и неонатологов, а также на пути к. Оценка факторов риска послеродовых кровотечений проводится момент постановки на учет женской консультации по поводу беременности, при оформлении отпуска по беременности и родам, а также за 2 3 недели до предполагаемой даты родов. Госпитализация и нахождение беременной медицинском учреждении течение 24 часов с момента окончания кровопотери. При наличии травм родовых путей нужно провести ушивание повреждений Разрыв матки прямое показание к ургентной лапаратомии. Все последствия кровотечений довольно серьёзные, и всё будет зависеть от их интенсивности Если кровотечение не столь обширно, то первую очередь страдает плод формируется гипоксия При более серьёзных кровотечениях, последствия могут быть крайне печальными гибель плода, геморрагический шок, смерть роженицы. Кровотечение 3го класса характеризуют признаки гиповолемического шока выраженная гипотензия, тахикардия и тахипноэ Нарушения периферического кровообращения более выражены Кожные покровы могут быть холодными и влажными. Для оценки величины кровопотери применяют различные методы Широко используемая визуальная оценка субъективна и приводит к недооценке средней, часто встречаемой кровопотери на 3050 В то же время объем меньше среднего переоценивают, а большой объем потери крови значительно недооценивают Более совершенны количественные методы, но и они не свободны от недостатков Использование мерной емкости дает возможность учесть излившуюся кровь, но не позволяет измерить оставшуюся плаценте примерно 153 мл Неточность возможна при смешивании крови с околоплодными водами и мочой.

У пациентки весом 70 кг одна доза эритроцитарной массы повышает концентрацию гемоглобина примерно на 10, гематокрит на 3 Для определения необходимого количества доз эритроцитарной массы при продолжающемся кровотечении и концентрации гемоглобина менее 6070 удобен ориентировочный расчёт по формуле. Криопреципитат, содержащий фибриноген и фактор свертывания крови VIII, показан как дополнительное средство лечения нарушений гемостаза при уровне фибриногена более 1 Обычная доза составляет 11, 5 единицы на 10 кг массы тела 810 пакетов Цель повышение концентрации фибриногена более. Транексамовая кислота и апротинин ингибируют активацию плазминогена и активность плазмина Показание для применения антифибринолитиков патологическая первичная активизация фибринолиза Для диагностики этого состояния используют тест на лизис эуглобулинового сгустка с активизацией стрептокиназой или 30минутный лизис при тромбоэластографии. Если кровотечение возникло при неотделившейся плаценте и носит угрожающий характер, необходимо на месте произвести ручное отделение ее Операция ручного отделения плаценты во всех случаях связана с опасностью возможного инфицирования полости матки Эта опасность увеличивается во много раз, если операция производится домашних условиях, требующих к тому же экстренного вмешательства В этой ситуации необходимо действовать очень быстро и не забывать об асептике Прежде всего нужно уложить роженицу на любом столе или поперек кровати с согнутыми нижними конечностями, обработать на наружные половые органы и внутреннюю поверхность бедер спиртом и йодом, затем тщательно вымыть себе руки до локтя щеткой с мылом проточной воде, надеть халат, обработать руки до локтя спиртом и йодом, после чего произвести операцию ручного отделения плаценты см гл 10 Добившись хорошего сокращения матки, необходимо доставить родильницу с ребенком ближайший стационар, где к ней немедленно должен быть вызван врач. Наборы инструментов должны храниться стерильном состоянии хорошо завернутыми стерильную простыню Длительность хранения инструментов не должна превышать 44 48, по истечении этого срока их надо снова простерилизовать Кроме инструментов, стационаре всегда должны быть биксы со стерильным бельем и перевязочным материалом.

О 72 3 Послеродовой коагуляционный дефект, афибриногенемия, фибринолиз. Дородовое определение групп риска развития массивной кровопотери акушерстве Это чрезвычайно важно, поскольку именно у этой категории пациенток требуется комплексная профилактика кровопотери Для решения этой задачи предлагаем несколько вариантов для выявления группы риска по развитию послеродового кровотечения. При оценке величины кровопотери чрезвычайно важно ориентироваться на клиниколабораторные признаки, а не только на визуальную оценку, которая, как правило, весьма субъективна. Клиническая картина Жалобы на боли животе, слабость, головокружение Кожа бледная, периферический цианоз, тахикардия Артериальное давление, как правило, снижено, но при развитии кровотечения на фоне позднего токсикоза мо жет оставаться нормальным или повышенным Матка напряжена, болезненна при пальпации Характерна ее локальная болезненность зависимости от места при крепления плаценты Части плода, его предлежащая часть изза резкого напряже ния матки определяются с трудом или не определяются Сердцебиение плода обыч но не выслушивается или имеются признаки нарушения жизнедеятельности пло да тахикардия более 160 уд мин, брадикардия менее 120 уд мин Из половых путей отмечается кровотечение, которое может быть значительным или очень умеренным В отдельных случаях наружного кровотечения нет Это наблюдается при отслойке плаценты с центра формирующаяся гематома выпячивает плаценту полость матки, кровь пропитывает миометрий В то же время край плаценты и плотно прикрепленные к стенке матки оболочки не дают крови выйти наружу. При полном плотном прикреплении или приращении плацента соединена или спаяна с миометрием на всем протяжении, при частичном лишь на отдельных участках. Врач скорой помощи может столкнуться с гипо или атоническим кровотечени ем во время родов вне акушерского стационара Все усилия этом случае должны быть направлены на быстрейшую доставку больной родильный дом Транспор тировка осуществляется на носилках, больную передают дежурному врачу через приемное отделение. Во время родов нередко возникают разрывы шейки матки, влагалища, промежно сти и вульвы Поэтому раннем послеродовом периоде обязательно производят осмотр мягких тканей родовых путей и зашивание разрывов Операция выполня ется условиях строжайшей асептики, требует навыка и связи с этим допустима только акушерском стационаре Разрывы мягких тканей родовых путей редко сопровождаются обильным кровотечением Поэтому случае родов дома родиль ницу следует доставить акушерский стационар, где будут выполнены осмотр мягких тканей родовых путей и наложение швов на разрывы. Разрыв матки бывает самопроизвольным и насильственным, происходящим вследствие неправильных действий врача при выполнении акушерских пособий и операций, не обеспеченных соответствующими условиями В настоящее время преимущественно встречаются самопроизвольные разрывы матки Их причины дистрофические, воспалительные изменения миометрия связи с перенесенными осложненными абортами, родами рубцы на матке вследствие перенесенного кеса рева сечения, удаления миоматозных узлов, удаления маточной трубы, зашивания перфорационного отверстия и др Эти разрывы называются гистопатическими, и они происходят ранее срока родов во второй половине беременности, особенно после 30й недели или процессе родов Кроме того, причиной самопроизвольного разрыва матки может быть механическое препятствие виде клинического несо ответствия предлежащей части плода размерам костного таза матери крупный плод, анатомически узкий таз, разгибательные предлежания головки плода, запу щенное поперечное положение плода и др В этих случаях разрыв матки происхо дит во время родов чаще конце периода раскрытия. При угрозе гистопатического разрыва отмечаются постоянные и нерегулярные боли внизу живота, пояснице, локальные области рубца на матке или без чет кой локализации Возможны скудные кровянистые выделения При развитии ро дового акта нередко наблюдаются слабость родовых сил, длительный период не регулярных предвестников схваток 23е суток Угроза разрыва матки случае механического несоответствия размеров плода и таза матери проявляется виде бурной родовой деятельности, недостаточного расслабления матки между схват ками, их резкой болезненности, беспокойства роженицы Отмечаются болезнен ность при пальпации нижнего сегмента матки, затрудненное мочеиспускание и другие признаки Врач скорой помощи чаще может встретиться с угрозой разрыва матки во время беременности, с угрозой разрыва гистопатического генеза. Тактика врача скорой помощи Показана немедленная транспортировка боль ной ближайший акушерский стационар При возможности выбора стационара одинаковое расстояние, позволяет состояние больной следует предпочесть ро дильный дом для беременных с высоким риском родов, располагающий отделени ем реанимации.

Однако и препараты донорской крови не являются идентичными крови реципиента Наиболее безопасным способом переливания крови можно считать метод аутотрансфузии. В первом триместре самопроизвольный аборт, пузырный занос, внематочная беременность. В родах предлежание плаценты, разрыв матки, эмболия околоплодными водами, нарушение процессов рождения последа. При гиповолемическом шоке у матери перинатальная смертность приближается. Препараты эргометрина могут использоваться как препараты второй линии. Разрыв матки при несостоятельности шва после операций на матке или онкологических заболеваний. При выявленном полном предлежании ворсины хориона полностью перекрывают внутренний зев, а при частичном только его часть. Непосредственно боль районе сердца может беспокоить уже на следующий день после того как пациент употребил лишнего Или даже спустя пару дней, так как алкоголь имеет свойство путешествовать крови еще несколько дней Характер боли может быть ноющий и сдавливающий или даже резкий и колющий зависимости еще от физической нагрузки. Различают несколько типов заболевания, которые обусловлены определенными клиническими проявлениями. Акушерские кровотечения, как правило, представляют собой массивные и внезапные кровотечения, которые возникают период беременности, родах либо раннем послеродовом периоде Подобная патология, несмотря на высокий уровень развития современной медицины, до сегодняшнего дня остается наиболее частой причиной смертности беременных и недавно родивших женщин Каковы же основные причины возникновения акушерских кровотечений и как осуществляется борьба с ними.

В первом триместре беременности основными причинами развития кровотечений чаще всего становятся самопроизвольные выкидыши, которым предшествует гипертонус перенапряжение матки, кровянистые выделения из влагалища и тянущие боли внизу живота Это классическая картина, реальности какойлибо из указанных симптомов вполне может отсутствовать Поэтому при малейшем подозрении на угрозу выкидыша женщине следует немедленно обращаться за помощью к врачу. Полипы цервикального канала Редко дают значительные кровотечения, чаще это незначительные кровотечения Децидуальный полип разрастание децидуальной ткани, и ее избыток спускается цервикальный канал Такой полип чаще всего отпадает сам, или его можно удалить осторожно откручивая Кровоточащий полип должен быть удален, но без выскабливания полости матки, с проведением гемостатической терапии, и сохраняющей беременность терапии. Причины кровотечений третьем периоде родов Связаны с нарушением отделения и выделения последа. Е А Губарева, А М Гердт, Л А Оргина, В Д Гнатышин Эффективность тромболитической терапии ишемического инсульта. Н В Емельяненко, Н Н Хуторская, В Я Вартанов, Л В Кругова, Т А Конкина, А В Габова Некоторые аспекты психодиагностики вичинфицированных беременных. Л И Захарова, О Ф Воронкова, Л В Самусевич, О Б Алешина, А Л Солянова, Л З Биктимирова, Е Е Тюрина, О И Торбина, В И Иванова, В А Мустафина Клиническая оценка эффективности метаболического комплекса корилипнео у новорожденных с перинатальной патологией.

Происходящие изменения во время беременности касаются реологических свойств крови и системы гемостаза За счет преобладания объема плазмы во время беременности над объемом эритроцитов до 30 снижается гематокритное число и уровень гемоглобина до 110 120, что обусловливает снижение вязкости крови В процессе развития беременности увеличивается количество фибриногена, повышается активность прокоагулянтов и тромбоцитов, снижается антикоагулянтная активность крови, что целом свидетельствует о нарастании активности свертывающей системы крови Во время родов эти явления приобретают наиболее выраженный характер. Предлежание плаценты placenta praevia патология, при которой плацента располагается области нижнего сегмента матки, частично или полностью перекрывая внутренний зев Встречается с частотой 0, 1 1 от общего числа родов. Следовательно, группу риска по формированию предлежания плаценты следует относить беременных. Провоцирующими факторами возникновения кровотечения при беременности могут быть физическая нагрузка, резкое кашлевое движение, влагалищное исследование, половой акт, дефекация, тепловые процедуры горячая ванна, сауна. Частота предлежания плаценты во II триместре беременности 8 10 раз выше, чем к началу родов, что обусловлено ее миграцией во II и III триместрах сторону верхних отделов матки Термин миграция плаценты на самом деле не отражает реальной сущности происходящего, однако он широко укоренился акушерской практике Изменение локализации плаценты осуществляется за счет изменения архитектоники нижнего сегмента матки процессе беременности и направленности роста плаценты сторону лучше васкуляризированных участков миометрия по сравнению с нижним сегментом матки Более благоприятный прогноз с точки зрения миграции плаценты, отмечается при ее расположении на передней стенке матки Обычно процесс миграции плаценты протекает течение 6 10 нед и завершается к середине III триместра беременности. Следует осмотреть стенки влагалища и шейку матки при помощи зеркал для исключения травмы, патологии шейки матки полип, опухоль шейки матки. Далее курс терапии можно продолжить путем назначения препарата внутрь с индивидуальным подбором наиболее эффективной дозы. Показаниями к кесареву сечению экстренном порядке независимо от срока беременности являются. Поперечный разрез на матке возможен том случае, если плацента большей своей частью располагается по задней стенке и ее ткань не попадает линию разреза.

Если при введении простагландина, окситоцина или при их комбинированном использовании течение 2 не наблюдается динамики раскрытия шейки матки или состояние плода ухудшается, то дальнейшее введение препаратов нецелесообразно В этой ситуации следует решать вопрос пользу абдоминального родоразрешения. При возникновении какихлибо затруднений, возникающих при отделении предлежащей плаценты, следует также принимать во внимание, что при предлежании плаценты 5 6 раз чаще развивается ее приращение placenta accreta или плотное прикрепление плаценты placenta adhaerens, так как ворсины хориона внедряются децидуальную оболочку и миометрий нижнем сегменте матки. При массивных кровотечениях их остановка возможна с помощью хирургических методов экстирпация матки, перевязка внутренних подвздошных сосудов. Профилактика предлежания плаценты заключается проведении санитарнопросветительной работы относительно вреда абортов, раннем выявлении и лечении различных воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы, гормональных нарушений. При отслойке плаценты ближе к ее центральной части образующаяся ретроплацентарная гематома, увеличиваясь, выбухает вместе с плацентой сторону амниотической полости и при целом плодном пузыре способствует повышению внутриматочного давления Наружное кровотечение отсутствует, а массивность внутреннего кровотечения зависит от площади отслойки, скорости истечения крови, исходного состояния системы гемостаза, сократительной деятельности матки. У умерших женщин обнаруживают распространенные кровоизлияния перикарде, под эндокардом, плевре, слизистой оболочке желудка, пищевода, рта Выявляется острое малокровие, отек легких, ателектаз, тяжелые дистрофические и некротические изменения паренхиматозных органах. Сразу после извлечения плода случае ведения родов через естественные родовые пути следует выполнить ручное отделение плаценты и выделение последа с одновременной ревизией стенок полости матки. У этого контингента беременных проводят тщательное неформальное обследование и лечение сопутствующих заболеваний и осложнений с контролем за эффективностью проводимой терапии.

Своевременная госпитализация стационар при отсутствии эффекта от проводимого лечения амбулаторных условиях, а также обязательная дородовая госпитализация на 38й неделе беременности. Кровотечения последовом третьем периоде родов и раннем послеродовом периодах могут возникать результате нарушения процессов отделения плаценты и выделения последа, снижения сократительной активности миометрия гипо и атония матки, травматических повреждений родовых путей, нарушений системе гемокоагуляции. Гемохориальный тип плацентации предопределяет физиологический объем кровопотери после отделения плаценты третьем периоде родов Этот объем крови соответствует объему межворсинчатого пространства, не превышает 0, 5 от массы тела женщины 300 400 мл крови и не отражается негативно на состоянии родильницы. Нарушения сократительной способности миометрия, приводящие к гипо и атоническим кровотечениям, связаны с различными причинами и могут иметь место как до начала родов, так и возникнуть процессе родов. Перерастяжение матки изза крупного плода, многоплодной беременности, многоводия. В последовом и раннем послеродовом периоде снижение функции миометрия при прочих вышеперечисленных обстоятельствах может быть вызвано. Несвоевременная госпитализация беременных повышенного риска для осуществления подготовки к родам. Попытка родовозбуждения при отсутствии достаточной готовности организма к родам.

Нерациональное ведение родов Существенное влияние на возможность развития гипотонического кровотечения оказывают предшествующие родах осложнения, которые часто бывают обусловлены. Мнение о непредотвратимости летального исхода при акушерском кровотечении является глубоко ошибочным В каждом конкретном случае отмечается ряд предотвратимых тактических ошибок, связанных с недостаточным наблюдением и несвоевременной и неадекватной терапией Основными погрешностями, приводящими к смерти пациенток от гипотонического кровотечения, являются следующие. Результаты морфологических исследований свидетельствуют о том, что большом числе случаев гипотония матки носит функциональный характер, и кровотечение было предотвратимо Однако результате травматичного ведения родов, длительной родостимуляции, повторных. И только единичных наблюдениях гипотоническое кровотечение развивается вследствие органических заболеваний матки множественной миомы, обширного эндометриоза. В случае отсутствия признаков отделения плаценты через 15 20 мин при введении утеротонических препаратов или при отсутствии эффекта от применения наружных методов выделения последа необходимо произвести ручное отделение плаценты и выделение последа Появление кровотечения при отсутствии признаков отделения плаценты служит показанием к данной процедуре независимо от времени, прошедшего после рождения плода. Одним из клинических критериев отличия атонического кровотечения от гипотонического является эффективность мероприятий, направленных на усиление сократительной активности миометрия, или отсутствие эффекта от их применения Однако подобный критерий не всегда позволяют уточнить степень нарушения сократительной активности матки, так как неэффективность консервативного лечения может быть обусловлена тяжелым нарушением гемокоагуляции, которое становится ведущим фактором целом ряде случаев. Гипотоническое кровотечение раннем послеродовом периоде часто является следствием продолжающейся маточной гипотонии, наблюдавшейся третьем периоде родов.

Соответствующим образом изменяются показатели системы гемокоагуляции, свидетельствующие о выраженном потреблении факторов свертывания. При незначительной начальной гипотонии и рациональном лечении гипотоническое кровотечение может быть остановлено течение 20 30. Восполнение кровопотери соответствии с ее объемом и реакцией организма. Инфузионнотрансфузионную терапию проводят темпе кровотечения и соответствии с состоянием компенсаторных реакций Вводят компоненты крови, плазмозамещающие онкотически активные препараты плазма, альбумин, протеин, коллоидные и кристаллоидные растворы, изотоничные плазме крови. Таким образом, основными принципами борьбы с гипотоническим кровотечением раннем послеродовом периоде являются следующие.

После этого врач, присутствующий на операции, проверяет пульсацию артерий на нижних конечностях Если пульсация есть, то внутренняя подвздошная артерия пережата и можно завязывать второй узел если пульсация отсутствует, то, значит, лигирована наружная подвздошная артерия, поэтому первый узел необходимо развязать и опять искать внутреннюю подвздошную артерию. Все беременные группы риска по развитию послеродовых кровотечений для осуществления завершающего этапа комплексной дородовой подготовки за 2 3 нед до родов должны быть госпитализированы стационар, где вырабатывается четкий план ведения родов и проводится соответствующее дообследование беременной. Для подготовки организма к родам, профилактики аномалий родовой деятельности и предотвращения повышенной кровопотери ближе к предполагаемому сроку родов необходимо провести подготовку организма к родам, том числе и с помощью препаратов простагландина. При появлении первых признаков кровотечения необходимо строго придерживаться этапности проведения мероприятий по борьбе с кровотечением Важным фактором оказании эффективной помощи при массивных кровотечениях является четкое и конкретное распределение функциональных обязанностей среди всего медицинского персонала акушерского отделения Все родовспомогательные учреждения должны иметь достаточные запасы компонентов крови и кровезаменителей для адекватной инфузионнотрансфузионной терапии. Характеристика системы гемостаза и патогенетические основы ее нарушения.

Коагуляционное звено содержит пятнадцать факторов белковой природы Тринадцать из них обозначены римскими цифрами порядке времени их открытия В последние годы выявлены еще два фактора Флетчера и Фитцджеральда, но им не даны цифровые обозначения Каждый из этих прокоагулянтных факторов выполняет свою функцию Активируются они последовательно При этом продукт предыдущей реакции является катализатором для последующей.

 

© Copyright 2017-2018 - academy-schools-7.ru